1. Wir interessieren uns für eine Beratung im Sinne des ArbeitnehmerInnenschutzgesetzes:

[ ] arbeitsmedizinisch [ ] sicherheitstechnisch [ ] arbeitsmedizinisch und sicherheitstechnisch

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

2. Firmenname: ...................................................................................................................................

3. Anschrift der Arbeitsstätten: .............................................................................................................

(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)

4. Telefonnummer: ....................................... Fax: ..................................... e-mail: .............................

Für Rückfragen (insbesondere zur Terminkoordinierung) steht zur Verfügung:

Name: ..................................................... Funktion: .......................................... Klappe: .......................

5. Die zu betreuende Arbeitsstätte ist hauptsächlich vom Typ:

(Bitte nur eine Angabe!)

[ ] Büro, Verwaltung [ ] Handel [ ] Lager

[ ] Dienstleistungsbetrieb [ ] Produktion [ ] Werkstätte [ ] Baustelle

6. Zur Zeit an der Arbeitsstätte im Jahresdurchschnitt beschäftigte Arbeitnehmer: ..........................

7. Haben Sie in den letzten 12 Monaten mehr als 75 Arbeitnehmer beschäftigt?

[ ] ja, mehr als 30 Tage [ ] ja, weniger als 30 Tage [ ] nein

8. Gibt es weitere Arbeitsstätten, die zu Ihrem Betrieb gehören?

a) [ ] nein

b) [ ] ja, wir haben Filialbetriebe, auswärtige Arbeitsstellen, o.ä.

Anschrift: ........................................................................................................ Arbeitnehmerzahl: ..........

(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)

Anschrift: ........................................................................................................ Arbeitnehmerzahl: ..........

(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)

Anschrift: ........................................................................................................ Arbeitnehmerzahl: ..........

(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)

Anschrift: ........................................................................................................ Arbeitnehmerzahl: ..........

(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)

Anschrift: ........................................................................................................ Arbeitnehmerzahl: ..........

(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)

bei b) Arbeitnehmerzahl im gesamten Unternehmen: ...................................